הסכמה להתערבות פסיכולוגית

אני הח"מ, מסכים/ה לביצוע התערבות פסיכולוגית לבננו/בתנו:

סוג ההתערבות

פרטי ההורה/האפוטרופוס וחתימה

במידה וההורים גרושים/פרודים – נדרשת גם חתימת ההורה השני